Elegir un plan médico puede ser complicado. Conocer ciertos detalles antes de comparar un plan médico individual, pareja o familiar puede hacerlo más fácil. A continuación presentamos una guía que lo ayudará a seleccionar el plan médico que mejor cubra sus necesidades.

1. No deje vencer el Periodo de Suscripción Garantizada

En la mayoría de los casos, recibimos llamadas de personas interesadas en un plan médico cuando lo necesitan, ya sea porque tuvieron que recurrir al uso del mismo o porque se acerca el “chequeo anual”. Muchos de estos casos se dan fuera del periodo especial de suscripción.

¿Qué es el periodo de suscripción garantizada?

Durante el periodo de suscripción, las organizaciones de seguros de salud y aseguradoras en Puerto Rico están obligadas a proveer cubierta a todo individuo que la solicite, sin someterlos a evaluación de riesgo ni periodos de espera por condiciones existentes. Este periodo transcurre desde el 1 de octubre hasta el 31 de diciembre de cada año, para cubiertas efectivas al 1 de enero.

Se extiende el periodo de suscripción

Así lo informaron en una carta normativa el Comisionado de Seguros de Puerto Rico, el 22 de diciembre, 2017. Con el propósito de que los consumidores afectados por la situación de emergencia a causa del paso del Huracán María tengan un periodo de tiempo adicional para seleccionar el plan médico individual de su preferencia la Oficina del Comisionado de Seguros determinó extender el periodo hasta el 15 de enero, 2018.

2. ¿Qué ocurre si se me pasa el periodo de suscripción?

Si usted está interesado en un plan médico fuera del periodo de suscripción tendrá que pasar por un periodo de espera. Durante este periodo usted estará pagando el plan médico, sin embargo no podrá recibir ciertos beneficios bajo los términos del plan médico. Las aseguradoras no deberán imponer periodos de espera que excedan 90 días.

¡Hay excepciones!

Hay ciertas excepciones y eventos que le cualifican para que usted pueda suscribirse a un plan médico fuera de los periodos de suscripción y que no le apliquen los periodos de espera.

Los eventos cualificantes son:

• Estoy cambiando de un plan patronal o grupal a uno individual.​​

• La cubierta grupal patronal existente ya no es costeable o no provee un valor mínimo para el próximo año del plan médico laboral.

• ​​He estado sin cubierta por sesenta y tres (63) días o menos.​

• He estado cubierto por un plan médico en los últimos dieciocho (18) meses (puede ser una combinación de planes individuales o grupales) pero el último plan fue grupal.

• Mi póliza anterior no fue cancelada por falta de pago o fraude.​

• Seleccioné y agoté la cubierta bajo la Ley Federal “Consolidated Omnibus Budget Act de 1986″(COBRA por sus siglas en inglés).​

• Perdí elegibilidad al plan de MI SALUD.​

• ​Terminé (por otra razón que no es conducta inmoral) o se me redujeron las horas de mi empleo o del empleo del asegurado principal de mi cubierta (empleado cubierto).​

• Me divorcié o me separé legalmente de mi cónyuge (empleado cubierto).​

• El asegurado principal de mi cubierta (empleado cubierto) es elegible a los beneficios bajo el título XVIII del Seguro Social.​

• Dejé de ser hijo dependiente bajo los requisitos aplicables del plan. ​

• Me retiré del empleo ofrecido por mi patrono debido a un pleito judicial de un caso bajo el título 11 (Ley de Quiebra), comenzando en o después del 1 de julio de 1986.​

• El asegurado principal de mi cubierta (empleado cubierto) falleció.​

• Perdí la cubierta mínima con los Beneficios Esenciales de Salud.​

• Me inscribí o dejé de inscribirme en un plan médico de manera no intencional, inadvertida o errónea y como resultado del error, tergiversación o falta de acción de un oficial, empleado o agente del asegurador, según sea evaluado y determinado por el asegurador. (Se necesita explicación del suceso).​​

• El plan médico al cual estoy inscrito(a) violó sustancialmente los términos del contrato.​

• Recientemente me mudé a Puerto Rico.

3. El “catch” en los anuncios de las aseguradoras

Es muy probable que usted haya visto alguna aseguradora anunciando su plan médico desde $64.00. No es publicidad engañosa. Sin embargo, ese famoso y atractivo “desde” es la tarifa de las edades de 0-20 años, ese es el “catch”. De los 21 en adelante la tarifa va aumentando, cada año aumenta una cantidad.

4. Evalúe sus necesidades. Conozca los metales

Haga un análisis de sus necesidades médicas y las de su familia. Recuerde pensar en qué tipo de atención de la salud necesita ahora y qué servicios quizás necesite el próximo año.

Puntos clave para considerar:

• El monto promedio que gasta en servicios de atención de la salud por año

• El costo de los medicamentos que toma habitualmente

• Su presupuesto

Hay 4 categorías de planes de seguro del Mercado: Bronce, Plata, Oro y Platino. Los planes en estas categorías se diferencian basado en cómo usted y su plan comparten los costos de su cuidado. Las categorías no tienen nada que ver con la cantidad o la calidad del cuidado que recibe.

Bronce

• Prima mensual baja

• Altos costos cuando usted necesite cuidado

• Buena elección si: Usted quiere bajos costos para estar protegidos para el peor escenario médico, como una enfermedad grave o un accidente. Su prima mensual será baja, pero usted tendrá que pagar por la mayoría del cuidado de rutina.

Plata

• Prima mensual moderada

• Moderados costos cuando necesite cuidado

• Buena selección si: Usted califica para ahorros adicionales” — o si no, usted está dispuesto a pagar una prima mensual un poco más alta que la Bronce para tener más cuidado de rutina cubierto.

Oro

• Prima mensual alta

• Bajos costos cuando necesite cuidado

• Buena selección si: usted está dispuesto a pagar más cada mes para tener más costos cubiertos cuando reciba tratamiento médico. Si usted necesita mucha atención médica, el plan Oro puede ser una buena opción.

Platino

• Prima mensual más alta

• Bajos costos cuando necesite cuidado

• Buena selección si: generalmente usted recibe mucha atención médica y está dispuesto a pagar una prima mensual más alta y saber rápido que otros servicios estarán cubiertos.

5. ¿Cuál plan médico es el mejor?

A la hora de seleccionar un plan médico se debe tomar en cuenta:

1. La red de proveedores. Pregúntele a su médico si acepta el plan médico que está tomando en consideración.

2. Frecuencia en atención médica.

3. Su presupuesto.

4. Identifique la red de clínicas asociadas al plan médico. Hay aseguradoras que en sus clínicas asociadas usted paga $0 de deducibles en la mayoría de los servicios médicos.

5. Recuerde que todo plan médico debe incluir como parte de su cubierta, el Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales requerido por la Ley ACA. El Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales incluye:

• Servicios ambulatorios, médico-quirúrgicos
• Servicios de emergencia
• Hospitalización
• Servicios de maternidad y cuidado de recién nacidos
• Servicios de salud mental y de desórdenes por el uso de sustancias controladas
• Servicios de laboratorios, rayos x y pruebas diagnósticas
• Servicios pediátricos, incluyendo la vacuna contra el virus sincitial respiratorio y la vacuna contra el cáncer cervical, servicios de salud de visión y dental
• Cubierta de medicamentos
• Servicios de habilitación y rehabilitación
• Servicios preventivos y de bienestar, así como de manejo de enfermedades crónicas
• Cualquier otro servicio o beneficio mandatario que se requiera por ley o reglamento, estatal o federal.

Un plan médico no es lo mismo que un plan de socio.

6. ¿Dónde conseguir orientación?

A diferencia de un representante autorizado bajo una aseguradora, un agente de seguros podrá orientarle y brindarle información de manera imparcial. El agente de seguro no representa a la aseguradora, lo representa a usted.

En VAGIB Corp. contamos con un equipo que podrá orientarlo sobre todas las opciones en el mercado, atendiendo así sus necesidades particulares en la cubierta médica.

Aviso a patronos:

Comuníquese con nosotros si su organización no puede atender los costos del plan médico grupal, pero aun así quiere orientar a sus empleados sobre las opciones en planes médicos personales. Podemos visitar su organización y así hablarles sobre las opciones en el mercado.

Para más información escríbenos a servicio@vagibcorp.com o llámenos al

787-274-0605